ŽÁDOST O REFUNDACI
nákladů za léky z vystaveného e-receptu

Údaje osoby držitele benefitu

najdete ho na své asistenční kartičce, nebo v e-mailu Potvrzení registrace do Ordinace

Údaje o osobě, které byl vystaven e-recept
(pokud se jedná o dítě do 18. let, vyplňte pouze jméno, příjmení a datum narození)

Údaje o nahlašující osobě
(pokud je jiná než osoba na e-receptu anebo držitele benefitu)

kam vám můžeme poslat částku za uhrazené léky
Přiložte prosím kopii účtu z lékárny *
Informace o tom, jakým způsobem zpracováváme Vámi poskytnuté osobní údaje, naleznete zde.